Skemaer til patienter

Skemaerne er til at printe og sende til os. Der er anmeldelsesskemaer, fuldmagtsskemaer og samtykkeerklæringer.

Hvis du vil anmelde din skade elektronisk, skal du bruge vores digitale anmeldelsesskema.

Hvis du ikke ønsker eller ikke kan anmelde elektronisk, så print en af blanketterne nedenfor, udfyld og send blanketten med posten.

Du kan også få skemaet med posten. Kontakt os i så fald.

Skema  Format
Anmeldelsesskemaer til patienter
Behandlingsskade - udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten pdf
Behandlingsskade - patient død pdf
Lægemiddelskade - udfyldes af patienten eller partrepræsentanten pdf
Lægemiddelskade - patient død pdf
Bloddonorskade - udfyldes af patienten sammen med blodbanken pdf

 

Skema  Format
Fuldmagt og erklæringer
Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger pdf
Fuldmagt til partsrepræsentant pdf
Samtykkeerklæring 15-17 år pdf

Sundhedspersoner, der ikke ønsker at anmelde elektronisk, finder blanketter til sundhedspersoner her.

Send skemaet til:
Patienterstatningen
Kalvebod Brygge 45
1560 København V.

















Anmeld skade eller dødsfald

På andres vegne

Hvis du vil anmelde en skade for en anden, findes der i anmeldelsesskemaet et felt, hvor patienten skal give dig fuldmagt til at søge erstatning.

Hvis du vil sende en anmeldelse på vegne af et barn, kræver det ikke fuldmagt, hvis barnet er under 15 år.

Hvis der er tale om en person mellem 15 - 17 år, skal der underskrives en samtykkeerklæring. Erklæringen kan downloades her fra siden.

Ved dødsfald

Hvis du vil anmelde et dødsfald, findes der et skema til henholdsvis behandlings- og lægemiddelskader.

Hjælp til anmeldelse

Hvis du støder på nogle spørgsmål, hvor du er i tvivl om, hvad du skal svare, kan du få hjælp her.

Læs temaet "Gode råd, når du skal anmelde en sag".