Skemaer til udfyldelse

Skemaerne er til at printe og sende til os. Der er anmeldelsesskemaer, fuldmagtsskemaer og samtykkeerklæringer.

Hvis du vil anmelde din skade elektronisk, skal du bruge vores digitale anmeldelsesskema.

Hvis du ikke ønsker eller ikke kan anmelde elektronisk, så print en af blanketterne nedenfor, udfyld og send blanketten med posten.

Du kan også få skemaet med posten. Kontakt os i så fald.

Skema  Format
Anmeldelsesskemaer til patienter
Anmeldelse af behandlingsskade
- udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten

pdf
Anmeldelse af behandlingsskade
- udfyldes af pårørende mv., når patienten er død

pdf 
Anmeldelse af lægemiddelskade
- udfyldes af patienten eller partrepræsentanten
pdf

Anmeldelse af lægemiddelskade
- udfyldes af pårørende mv., når patienten død

pdf
Anmeldelse af bloddonorskade
- udfyldes af patienten sammen med blodbanken 
(Skemaet kan både printes eller udfyldes direkte på skærmen.)
word

 

Skema  Format
Fuldmagt og erklæringer
Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger pdf
Fuldmagt til partsrepræsentant pdf
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år pdf

Sundhedspersoner, der ikke ønsker at anmelde elektronisk, finder blanketter til sundhedspersoner her.

Send skemaet til:
Patienterstatningen
Kalvebod Brygge 45
1560 København V.

Anmeld skade eller dødsfald

På andres vegne

Hvis du vil anmelde en skade for en anden, findes der i anmeldelsesskemaet et felt, hvor patienten skal give dig fuldmagt til at søge erstatning.

Hvis du vil sende en anmeldelse på vegne af et barn, kræver det ikke fuldmagt, hvis barnet er under 15 år.

Hvis der er tale om en person mellem 15 - 17 år, skal der underskrives en samtykkeerklæring. Erklæringen kan downloades her fra siden.

Ved dødsfald

Hvis du vil anmelde et dødsfald, findes der et skema til henholdsvis behandlings- og lægemiddelskader.

Hjælp til anmeldelse

Hvis du synes, det er svært at anmelde, kan du ringe til os på tlf. 3312 4343.
  
Vi svarer mellem 9.30 og 15.

Læs temaet "Gode råd, når du skal anmelde en sag".