Skemaer

Vi kan få behov for flere oplysninger undervejs i din sag. Find skemaer til udfyldelse online eller til print her.

Du udfylder skemaerne online ved at logge ind med NemID. Har du ikke NemID, så ring til os på 33 12 43 43.

Find skemaer til sundhedspersoner

Fuldmagt

Udfyldes af patienten, der ønsker at give fuldmagt til, at en anden person skal varetage erstatningssagen.
Fuldmagt - partsrepræsentant (udfyldes online)

Fuldmagt - partsrepræsentant (pdf)

Fuldmagt - telefoniske oplysninger

Udfyldes af patienten, der ønsker at give fuldmagt til, at en anden (fx børn, ægtefælle) må få telefoniske oplysninger i erstatningssagen
Fuldmagt - telefoniske oplysninger (udfyldes online)

Fuldmagt - telefoniske oplysninger (pdf)

Samtykke

Udfyldes af barnet på 15-17 år, der skal give samtykke til, at forældre må varetage erstatningssagen på vegne af barnet:
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (udfyldes online)

Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (pdf)

Oplysningsskema

Skema med uddybende spørgsmål om patientens behandling, udgifter og indtægtstab.

Udfyldes af patienten:
Oplysningsskema (udfyldes online)

Oplysningsskema - dødsfald

Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død:
Oplysningsskema - dødsfald - EAL §§ 1-3 (udfyldes online)

Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død som følge af skaden:
Oplysningsskema - dødsfald - EAL §§ 12-14a (udfyldes online)

Udfyldes af forældre i sager med afdød barn:
Oplysningsskema - dødsfald - barn (udfyldes online)

Oplysningsskema - genoptagelse

Udfyldes af patienten eller partsrepræsentant i forbindelse med genoptagelse af en erstatningssag:
Oplysningsskema - Genoptagelse (udfyldes online)

Oplysningsskema - Genoptagelse (pdf)

Erhvervsevnetabsskema

Skema til afklaring af erhvervsevnetab, som udfyldes af patienten:
Erhvervsevnetabsskema (udfyldes online)

Arbejdsgivererklæring

Udfyldes af arbejdsgiver:
Arbejdsgivererklæring (udfyldes online)

Skemaer til sundhedspersoner

Søg erstatning

Du kan søge erstatning online eller udfylde et ansøgningsskema og sende med posten.

Har du brug for hjælp?

Du kan du altid ringe til os på tlf. 3312 4343.

Vi har telefontid mandag - fredag kl. 9.30 - 15.00