Du udfylder skemaerne online ved at logge ind med NemID eller MitID. Har du ikke NemID eller MitID, så ring til os på 33 12 43 43.
Find skemaer til sundhedspersoner
Fuldmagt
Udfyldes af patienten, der ønsker at give fuldmagt til, at en anden person skal varetage erstatningssagen.
Fuldmagt - partsrepræsentant (udfyldes online)
Fuldmagt - partsrepræsentant (pdf)
Fuldmagt - telefoniske oplysninger
Udfyldes af patienten, der ønsker at give fuldmagt til, at en anden (fx børn, ægtefælle) må få telefoniske oplysninger i erstatningssagen
Fuldmagt - telefoniske oplysninger (udfyldes online)
Fuldmagt - telefoniske oplysninger (pdf)
Samtykke
Udfyldes af barnet på 15-17 år, der skal give samtykke til, at forældre må varetage erstatningssagen på vegne af barnet:
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (udfyldes online)
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (pdf)
Oplysningsskema
Skema med uddybende spørgsmål om patientens behandling, udgifter og indtægtstab.
Udfyldes af patienten:
Oplysningsskema (udfyldes online)
Oplysningsskema - dødsfald
Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død:
Oplysningsskema - dødsfald - EAL §§ 1-3 (udfyldes online)
Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død som følge af skaden:
Oplysningsskema - dødsfald - EAL §§ 12-14a (udfyldes online)
Udfyldes af forældre i sager med afdød barn:
Oplysningsskema - dødsfald - barn (udfyldes online)
Oplysningsskema - genoptagelse
Udfyldes af patienten eller partsrepræsentant i forbindelse med genoptagelse af en erstatningssag:
Oplysningsskema - Genoptagelse (udfyldes online)
Oplysningsskema - Genoptagelse (pdf)
Erhvervsevnetabsskema
Skema til afklaring af erhvervsevnetab, som udfyldes af patienten:
Erhvervsevnetabsskema (udfyldes online)
Arbejdsgivererklæring
Udfyldes af arbejdsgiver:
Arbejdsgivererklæring (udfyldes online)