Find skemaer

Vi kan få behov for flere oplysninger undervejs i din sag. Find skemaer her.

Ansøgningsskema

Har du ikke søgt erstatning, kan du udfylde vores online ansøgningsskema via MitID eller ved at printe et ansøgningsskema og sende os med posten.

Et oplysningsskema indeholder uddybende spørgsmål om patientens behandling, udgifter og indtægtstab.

Udfyldes af patienten:

Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død:

Udfyldes af pårørende eller partsrepræsentant i sager, hvor patienten er død som følge af skaden:

Udfyldes af forældre i sager, hvor barnet er død:

Skema til afklaring af erhvervsevnetab. Skemaet udfyldes af patienten:

Udfyldes af arbejdsgiver:

Skema hvis man ønsker en tidligere afsluttet erstatningssag genoptaget.

Udfyldes af patienten eller partsrepræsentant:

Har du søgt erstatning på vegne af en anden, skal vi have en fuldmagt, før vi kan behandle sagen.

Hvis du sender os materiale på fx CD-rom eller USB-stik, kan vi ikke returnere CD-rom eller USB-stik til dig.

Ring på tlf. 33 12 43 43.

Vi har telefontid mandag - fredag kl. 9.30-15.00