Udfyld ansøgningsskema

Skemaerne er til at printe og sende til os. Der er ansøgningsskemaer, fuldmagtsskemaer og samtykkeerklæringer.

Hvis du vil søge erstatning elektronisk, skal du bruge vores digitale ansøgningsskema.

Hvis du ikke ønsker eller ikke kan ansøge elektronisk, så print en af blanketterne nedenfor, udfyld og send blanketten med posten.

Du kan også få skemaet med posten. Kontakt os i så fald.

Ansøgningsskemaer til patienter	Format
Anmeldelse af behandlingsskade - udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten	pdf
Anmeldelse af behandlingsskade - udfyldes af pårørende mv., når patienten er død	pdf
Anmeldelse af laegemiddelskade - udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten	pdf
Anmeldelse af laegemiddelskade - udfyldes af pårørende mv., når patienten er død	pdf
Anmeldelse af bloddonorskade - udfyldes af patienten sammen med blodbanken (Skemaet kan både printes eller udfyldes direkte på skærmen.)	word

Fuldmagt og erklæringer	Format
Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger	pdf
Fuldmagt til partsrepræsentant	pdf
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år	pdf

Sundhedspersoner, der ikke ønsker at anmelde elektronisk, finder blanketter til sundhedspersoner her.

Patienterstatningen
Kalvebod Brygge 45
1560 København V.

Menu