Udfyld ansøgningsskema

Skemaerne er til at printe og sende til os. Der er ansøgningsskemaer, fuldmagtsskemaer og samtykkeerklæringer.

Hvis du vil søge erstatning elektronisk, skal du bruge vores online ansøgningsskema. Hvis du ikke ønsker eller ikke kan ansøge elektronisk, så print et ansøgningsskema nedenfor, udfyld og send det til os med posten.

Du kan også få skemaet med posten. Kontakt os i så fald.

Ansøgningsskema behandlingsskade

Søg erstatning for en behandlingsskade - udfyldes af patienten, en pårørende eller en partsrepræsentant (pdf)

Søg erstatning for en behandlingsskade - udfyldes af pårørende mv., når patienten er død (pdf)

Ansøgningsskema lægemiddelskade

Søg erstatning for en lægemiddelskade - udfyldes af patienten, en pårørende eller en partsrepræsentant (pdf)

Søg erstatning for en lægemiddelskade - udfyldes af pårørende mv., når patienten er død (pdf)

Ansøgningsskema bloddonorskade

Søg erstatning for en bloddonorskade  - udfyldes af patienten sammen med blodbanken (word)

Fuldmagter

Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger (udfyld online)

Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger (pdf)

Fuldmagt til partsrepræsentant (udfyld online)

Fuldmagt til partsrepræsentant (pdf)

Samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (udfyld online)

Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år (pdf)

Til sundhedspersoner

Sundhedspersoner, der ikke ønsker at anmelde elektronisk, finder blanketter til sundhedspersoner her.

Send skemaet til:

Patienterstatningen
Kalvebod Brygge 45
1560 København V.

Har du brug for hjælp?

Du kan du altid ringe til os på tlf. 3312 4343.

Vi har telefontid mandag - fredag kl. 9.30 - 15.00

Søg erstatning for skade eller dødsfald

På andres vegne

Hvis du vil søge erstatning for en anden, skal patienten skal give dig fuldmagt til at søge erstatning.

Ved dødsfald

Hvis du vil søge erstatning for et dødsfald, findes der et skema til henholdsvis behandlings- og lægemiddelskader.

Tilgængelighed

Har du problemer med at tilgå et dokument, kan du skrive til os på pebl@patienterstatningen.dk. Så vil vi hjælpe dig med et tilgængeligt alternativ.