Udfyld ansøgningsskema

Skemaerne er til at printe og sende til os. Der er ansøgningsskemaer, fuldmagtsskemaer og samtykkeerklæringer.

Hvis du vil søge erstatning elektronisk, skal du bruge vores digitale ansøgningsskema.

Hvis du ikke ønsker eller ikke kan ansøge elektronisk, så print en af blanketterne nedenfor, udfyld og send blanketten med posten.

Du kan også få skemaet med posten. Kontakt os i så fald.

Ansøgningsskemaer
til patienter

Format

Anmeldelse af behandlingsskade
- udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten

pdf
Anmeldelse af behandlingsskade
- udfyldes af pårørende mv.,
når patienten er død

pdf 
Anmeldelse af laegemiddelskade
- udfyldes af patienten eller partsrepræsentanten
pdf

Anmeldelse af laegemiddelskade
- udfyldes af pårørende mv.,
når patienten er død

pdf
Anmeldelse af bloddonorskade 
- udfyldes af patienten sammen med blodbanken
 

(Skemaet kan både printes eller udfyldes direkte på skærmen.)
word

 

Fuldmagt og erklæringer

Format

Fuldmagt til at få telefoniske oplysninger pdf
Fuldmagt til partsrepræsentant pdf
Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år pdf

Sundhedspersoner, der ikke ønsker at anmelde elektronisk, finder blanketter til sundhedspersoner her.

Send skemaet til:

Patienterstatningen
Kalvebod Brygge 45
1560 København V.

Søg erstatning for skade eller dødsfald

På andres vegne

Hvis du vil søge erstatning for en anden, findes der i ansøgningsskemaet et felt, hvor patienten skal give dig fuldmagt til at søge erstatning.

Hvis du vil søge erstatning på vegne af et barn, kræver det ikke fuldmagt, hvis barnet er under 15 år.

Hvis der er tale om en person mellem 15 - 17 år, skal der underskrives en samtykkeerklæring. Erklæringen kan downloades her fra siden.

Ved dødsfald

Hvis du vil søge erstatning for et dødsfald, findes der et skema til henholdsvis behandlings- og lægemiddelskader.

Hjælp til at søge erstatning

Hvis du synes, det er svært at søge erstatning, kan du ringe til os på tlf. 3312 4343.
  
Vi svarer mellem 9.30 og 15.

Læs temaet "Gode råd, når du skal ansøge om erstatning".